一、案例簡介

2018年，客戶李先生在富德生命人壽投保了《富德生命康健無憂A款重大疾病保險》（以下簡稱“重大疾病保險”）和《富德生命i無憂費用補償醫(yī)療保險（A款）》（以下簡稱“百萬醫(yī)療保險”）。2022年4月，客戶李先生因心臟方面疾病住院治療。

2022年12月，客戶李先生前往富德生命人壽深圳分公司（下稱“深圳分公司”）柜面遞交理賠申請資料，擬申請百萬醫(yī)療保險項下住院醫(yī)療保險金。在客戶李先生遞交完整理賠申請資料后，理賠審核人員隨即對其遞交的病歷資料進行細致審核，發(fā)現(xiàn)其此次住院疾病可能符合其所投保的重大疾病保險保障的輕癥責任。李先生雖未提出輕癥疾病保險金的理賠申請，但在發(fā)現(xiàn)該情況后，審核人員隨即與理賠調(diào)查人員就客戶病歷情況進行溝通，調(diào)查人員隨即前往客戶李先生就診醫(yī)院進一步核實其具體治療情況，經(jīng)客戶授權同意后，調(diào)查人員調(diào)取到了李先生兩次住院的完整住院病歷，審核人員在重新審核了所調(diào)取到住院病歷資料后，最終確認符合兩項輕癥疾病保險金給付條件。

此外，審核人員發(fā)現(xiàn)李先生第二次住院疾病也在其所投保的百萬醫(yī)療保險責任范圍內(nèi)，于是審核人員隨即聯(lián)系客戶告知補充第二次住院的資料，但多次撥打客戶電話均無人接聽。此時審核人員想到了病歷資料中的病案首頁會記錄病人家屬的聯(lián)系電話，最終聯(lián)系上客戶配偶并告知其配偶第二次住院所產(chǎn)生的醫(yī)療費用也可提交醫(yī)療險理賠申請。溝通中客戶配偶說到：“自己和愛人都以為只有第一次的大病住院治療才能申請百萬醫(yī)療保險理賠，沒想到小病住院治療也可以提交資料申請理賠。”，審核人員向客戶配偶講解了其先生所投保的百萬醫(yī)療保險的保障責任，客戶配偶恍然大悟，對富德生命人壽理賠人員專業(yè)細心的理賠服務予以高度贊賞。

在客戶補充完整第二次住院資料后，經(jīng)理賠人員審核滿足合同給付條件，深圳分公司除給付客戶百萬醫(yī)療保險項下保險金20,223.17元外，同時還給付了客戶前期未關注到的“冠狀動脈介入手術（非開胸手術）”和“心臟起搏器或除顫器植入”兩項輕癥疾病保險金，合計4萬元，并根據(jù)合同條款約定豁免了本主險合同后續(xù)應交的續(xù)期保險費47,120元?？蛻衾钕壬か@理賠結果后，對理賠人員專業(yè)高效的理賠服務表示肯定，對公司完備的服務流程表示滿意。

二、案例評析

本案例是在保險理賠環(huán)節(jié)，消費者因對保險條款、所患疾病了解不清，導致未能提交完整理賠申請所需資料及在理賠申請時未能正確選擇對應的理賠類型的案例。

本案例中，李先生對所投保的保單保障內(nèi)容了解不夠透徹，使得遞交理賠申請時以為僅可申請住院醫(yī)療保險金給付且僅有第一次住院符合要求。理賠人員對照條款約定，本著對客戶負責的態(tài)度，主動聯(lián)系、耐心講解其所投保的百萬醫(yī)療保險的保障責任、一次性告知補充第二次住院理賠申請相關資料，并協(xié)助其提交重大疾病保險項下輕癥疾病保險金的理賠申請，按條款約定及時審核完成對應保險責任的賠付，切實保障客戶的依法求償權。

三、案例啟示

（一）保險公司

1.履行賠償或者給付保險金的義務。在客戶提出理賠申請后，按照合同約定給付對應保險金，是保險人應該承擔的義務，保險公司應該充分保障客戶的依法求償權。在收到客戶的理賠申請后，應嚴格根據(jù)保險條款，及時作出核定。根據(jù)《保險法》第二十三條第三款之規(guī)定，“任何單位和個人不得非法干預保險人履行賠償或者給付保險金的義務，也不得限制被保險人或者受益人取得保險金的權利。”

2.一次性告知所需資料。對于客戶申請理賠所需的資料，保險人應給予必要的指導。根據(jù)《保險法》第二十二條第二款之規(guī)定，“保險人按照合同的約定，認為有關的證明和資料不完整的，應當及時一次性通知投保人、被保險人或者受益人補充提供。”

3.保險公司進行理賠審核時，必須遵守國家有關法律法規(guī)規(guī)定和保險合同約定，以事實為依據(jù)，遵循客觀、公正、及時、準確的原則，不得損害客戶與公司的合法權益。

（二）消費者

1.及時報案。作為保險消費者，投保人、被保險人或者受益人知道保險事故發(fā)生后，應當及時通知保險公司，便于保險公司第一時間了解事故情況，做好理賠前的準備工作，提高理賠效率。根據(jù)《保險法》第二十一條之規(guī)定，“投保人、被保險人或者受益人知道保險事故發(fā)生后，應當及時通知保險人。故意或者因重大過失未及時通知，致使保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的，保險人對無法確定的部分，不承擔賠償或者給付保險金的責任，但保險人通過其他途徑已經(jīng)及時知道或者應當及時知道保險事故發(fā)生的除外。”

2.按要求提供理賠申請所需資料。作為保險消費者，在申請理賠時應按照保險合同約定，提供對應的理賠申請資料，以便保險公司確認保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等，及時作出核定。根據(jù)《保險法》第二十二條第一款之規(guī)定，“保險事故發(fā)生后，按照保險合同請求保險人賠償或者給付保險金時，投保人、被保險人或者受益人應當向保險人提供其所能提供的與確認保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關的證明和資料。”

注：文章內(nèi)容僅供參考，涉及具體保險責任，請以保險合同為準。